发生交通事故后,调解不成如何向法院起诉

民事起诉状

 

一、当事人情况

原告(若涉及受害人死亡的,需列明受害人的第一顺序继承人为原告)

姓名        性别   出生年月日         民族   工作单位         

户籍所在地                         暂住地(现住地)                            

身份号码                    联系电话                      

法定代理人(若原告并非完全民事行为能力人时需填写法定代理人信息)

姓名        性别   出生年月日         民族   工作单位         

户籍所在地                         暂住地(现住地)                            

身份号码                    联系电话                      

被告1(驾驶员)

姓名        性别   出生年月日         民族   工作单位         

户籍所在地                         暂住地(现住地)                            

身份号码                    联系电话                      

被告2(车主有过错时需填写车主信息)

姓名        性别   出生年月日         民族   工作单位         

户籍所在地                         暂住地(现住地)                            

身份号码                    联系电话                       

被告3(驾驶员在履行职务时发生事故的需填写雇主或单位信息)

姓名        性别   出生年月日         民族   工作单位         

户籍所在地                         暂住地(现住地)                            

身份号码                    联系电话                      

名称                           住所地                                           

法定代表人             组织机构代码               联系电话                   

被告4(肇事车辆有挂靠单位的需填写挂靠单位信息)

名称                           住所地                                           

法定代表人             组织机构代码               联系电话                   

被告5(保险公司)(涉及多车相撞的,需列明所有车辆投保交强险及商业险的保险公司)

名称                           住所地                                           

法定代表人             组织机构代码               联系电话                   

二、诉讼请求:

1、判令被告赔偿原告以下所列项目及金额,其中         保险公司在交强险范围内先予赔偿,超过交强险范围部分,由          保险公司在商业险范围内按     %的责任比例先予赔偿,由保险公司赔付后仍不足部分由被告按        %的责任比例承担赔偿责任。(若被告系挂靠单位的,则挂靠单位与驾驶员承担连带责任,若车主有过错的,则按过错比例承担赔偿责任)。具体赔偿项目如下(列明计算方式):

医疗费        、营养费        、住院伙食补助费     、后续治疗费        ;残疾(死亡)赔偿金【包括残疾(死亡)赔偿金     、被扶养人生活费       】;误工费        、护理费        、残疾辅助器具费      、交通费        、精神损害抚慰金       (是否要求在交强险范围内先行赔付    )、鉴定费       ;丧葬费        、处理丧葬事宜人员(陪护人员)的住宿费        、交通费        、误工费         

财产损失费(车损及其他)           ;其中被告         已先行赔付      

以上合计:               

2、本案诉讼费由被告承担。

三、事实与理由:         

1、事故发生概况:

时间:               地点:                肇事车辆(车牌及车型):                         

事故后果:                                             

2、交警部门责任认定结果:                                                      

3、原告受伤后就医情况(若先后在多家医院就医的,则需填写全部就医情况):

就医时间         、就医医院名称                  、基本伤情                                 、住院         天、花费医疗费         元。

4、原告有无固定工作       ,若有固定工作,原告的工作单位                     ,收入情况            /月, 劳动合同签订时间               

5、如原告伤势已自行鉴定,则鉴定时间           鉴定机构名称                  鉴定结论内

 

                                             花费鉴定费              元。

若财产损失已先行评估,则评估时间           、评估机构名称                   、评估结论                                              、花费评估费              元。

6、已配置残疾辅助器具金额       元、该器具使用年限     年、维修费用        /年。

7、若存在伤残或死亡,要求按照             标准赔付(城镇标准或者农村标准),理由                                       

8、被扶养人的出生日期:父亲           、母亲             、未成年子女(有多个分别填写)              

其他具有扶养义务的兄弟姐妹共       人、其他具有扶养义务的配偶情况(有或无)          

9、肇事车辆投保情况:在           保险公司投保交强险,保险期间为             日至            日。在      保险公司投保商业险。保险期间为            日至           日。商业险承保金额     万元。投保不计免赔情况(有或无)       

10、除保险公司外的被告之间的关系                                                

11、同一事故中其他受害人情况                                                    

12、其他补充内容                                                                

(上述主张附相应证据:详见证据清单)

此致

余姚市人民法院

 

 

具状人               

       

 


创建时间:2018-06-01 10:48
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